乳腺癌化疗常常会引起白细胞减少,在化疗后不久即发生白细胞减少的现象,并且在之后的几天甚至十几天内处于持续下降的状态,这不仅会影响后续化疗的正常实施,而且会使病人的抵抗力减弱,容易感染细菌和病毒,一些慢性炎症病灶也容易急性发作。 当血常规白细胞总数≤4×109/L时,中性粒细胞数量正常或略低,无临床症状者诊断为粒细胞减少症;粒细胞减少时,部分病人会出现疲乏、头晕、虚弱、食欲不振、低热、慢性腹泻、口腔溃疡等表现。白细胞总数≤2×109/L时可诊断为粒细胞缺乏症,简称粒缺;粒缺发生时感染及严重感染的风险明显升高,病人可因严重感染而出现寒战高热、头痛及感染部位的不适症状,并且感染的严重程度与中性粒细胞减少的程度及时间成正比。 白细胞的减少在化疗后不久即发生,并且在之后的7至14天内处于持续下降的状态,下降至最低点后可逐渐回升,白细胞水平呈U字型变化。白细胞下降的程度以及最低点出现的时间与化疗药物的品种和剂量有关,相同治疗方案的患者之间也存在着个体差异,需要根据患者的实际情况采取相应的措施升白。 哪些患者需要升白?1. 白细胞减少严重,出现了发热症状。 2. 白细胞减少程度不太深,但影响了后续治疗,易产生治疗延误的。 3. 化疗后骨髓抑制副作用非常严重的。 升白细胞的办法1. 药物治疗 (1)升白针 重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF),俗称升白针,它通过促进病人骨髓里未成熟的白细胞提前成熟,从而提高白血球的数量,便于患者的体力恢复,以便开始下一疗程。但经常使用升白针有很多副作用,并非所有患者都需要打升白针。 使用高强度化疗方案的乳腺癌患者,化疗后出现的白细胞减少、骨髓抑制持续时间长(7天或10天以上)、程度重(粒细胞缺乏,中性粒细胞≤0.5×109L),此时可使用升白针来缩短白细胞缺乏持续的时间,减轻骨髓抑制的程度,减少因夜长梦多而继发感染的风险;对于此期间已经出现感染的患者,应用升白针可尽快提升白细胞至安全水平,以利于感染的控制。 对一些年老体弱的患者,合并慢性心、肺、肝、肾及糖尿病的患者,机体代偿能力差,一旦感染很可能致命,这种情况下,化疗后白细胞减少要及早给予升白针,使患者尽快度过化疗后白细胞减少的持续时间,减少发生感染的风险。 对于没有脏器合并症的中青年患者,白细胞减少程度不重、预计持续时间不长时,即使发生感染,也有足够的信心控制感染,这类患者可不必给予升白针来预防性升白,可在出现白细胞减少时密切观察。 (2)中药 从中医来看,白细胞减少归属于中医学“气血虚”、“虚劳”,需要益气养血、补肝肾。广东省第二中医院的研究人员进行的临床试验显示,补肾益髓汤(由黄芪、红参、熟地黄、大枣、何首乌、枸杞子、黄精、地榆、白术、鸡血藤、陈皮等组成,具体需要根据患者的体质加减药材)对治疗白细胞减少疗效显著,并能从整体上调节机体的气血,可以明显升高患者的白细胞水平 2、生活饮食 (1)食疗 化疗后出现白细胞减少的患者可以适当食用一些补脾、益气、养血的食物,如赤小豆、羊骨髓、大枣、香菇、甲鱼、泥鳅汤、五红汤等,这些食物有利于提高患者的自身免疫功能,有利于化疗方案的正常实施。 其中,五红汤制作简便,作为食疗在临床上应用广泛。取枸杞、红枣、深红花生、赤小豆15-30克,加水煮好后,加入红糖即可服用,一天一次。 化疗后患者可能会出现恶心、食欲下降等症状,饮食宜清淡为主,同时要兼具食物的营养价值,患者可以多吃点维生素含量高的新鲜的水果,如西瓜、猕猴桃、苹果、草莓、木瓜等,可适量多吃高蛋白食物(肉、蛋、鱼、奶)。此外要注意少吃或最好不吃辛辣刺激类的食物,不要喝酒抽烟。 (2)生活 乳腺癌患者化疗期间应尽量减少出入公共场所的次数,保持居室内空气流通,注意防寒保暖。
十月怀胎,本是等待幸福来敲门的过程,但却遭遇了甲状腺功能异常,对于准妈妈来说,可谓是幸福之旅路上的惊险之旅,因为妊娠期遭遇到甲状腺功能异常时,对于母体的健康和胎儿的生长发育都会产生不良影响,那么作为临床医生,我们该如何正确处理这些问题呢?首先来看妊娠期甲状腺疾病的临床表现。 妊娠期间甲亢的临床表现 妊娠期间可能发生的甲状腺功能异常根据甲状腺功能检查指标可分为两大类,即甲状腺功能亢进(甲亢)和甲状腺功能减退(甲减),其中,妊娠期一过性甲亢综合征及妊娠合并甲亢的临床表现特点分别如下: 妊娠期一过性甲亢综合征属于生理变化,多在妊娠早期发生,症状一般不太严重,对孕妇、胎儿无太大影响,大多都能自行缓解,治疗上以支持对症处理为主,不需要应用抗甲状腺药物。 但妊娠期甲亢若不处理,会对孕妇、胎儿造成严重不良影响,比如流产、早产、妊高症、心衰、胎儿生长受限和发育异常、新生儿甲状腺功能亢进症等等,需要积极治疗。 目前,抗甲状腺药物主要有两种:甲巯咪唑(MMI)、丙硫氧嘧啶(PTU)。抗甲状腺药物很多药物都可能影响胎儿,甲巯咪唑可能会导致胎儿皮肤发育不全及“甲巯咪唑致胚胎病”(包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形)等先天性畸形,而丙基硫氧嘧啶则可能导致严重肝损伤,重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡,相比MMI,PTU的半衰期短、胎盘通过率低,对胎儿影响小,是治疗妊娠期甲亢的首选药物。甲亢的用药共识如下: 建议:每4周检查一次肝功能,视病情每2~6周复查FT4、促甲状腺激素(TSH)。值得注意的是由于用药后FT4改善快、TSH改善慢,因此不能将TSH水平作为孕期调整用药的观察指标,但如果TSH已恢复正常,则提示药物应该减量或停药。 另外,复查TRAb,如果由阳性转阴性,意味着可以中止药物治疗;如果一直保持高水平,从妊娠中期开始就必须密切观察胎儿情况,比如通过超声检查,监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿,并且要在出生后进行新生儿甲亢筛查。 妊娠期间甲减的临床表现 妊娠合并甲状腺功能减退包括临床甲减和亚临床甲减(SCH)。由于孕期对甲状腺激素的需要会更多,此时“甲减”的诊断标准会有明显不同,其诊断标准是: 血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限(97.5th),血清FT4妊娠期特异参考值的上限(97.5th),血清FT4在参考值范围之内(2.5th-97.5th)为妊娠期亚临床甲减; 如果不能得到TSH和FT4的妊娠特异参考范围,那么妊娠早期TSH上限的切入点值可以通过非妊娠人群TSH参考范围上限下降20%得到数值或直接把4.0 mIU/L做为妊娠早期TSH上限切点值。 妊娠合并临床甲减 临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现,实验室检查血清TSH增高,FT4和TT4减低。注意排除孤立的低甲状腺素(T4)血症,即妊娠期间TSH正常,仅T4或FT4降低。 对于TSH一致的观点是推荐将不同妊娠期的TSH参考值上限界定为:早期2.5mU/L,中期3.0 mU/L,晚期3.5 mU/L,超过可以诊断为甲减。 妊娠合并临床甲减的患者可导致很多不良妊娠事件的发生,包括流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产后出血、新生儿低体重、死胎和胎儿智力心理发育损伤等等,故需要早诊断、早治疗,及时足量补充外源性甲状腺素,以纠正母体甲状腺激素水平的不足,积极进行宫内治疗,以保证早、中期母体对胎儿甲状腺激素的供应。 妊娠合并临床甲减的用药共识如下: 1.妊娠期临床甲减的治疗目标是:孕早期0.1-2.5mlU/L;孕中期0.2-3.0mlU/L;孕晚期0.3-3.0mlU/L。产后L-T4剂量应调整至妊娠前水平。 2.妊娠期临床甲减首选L-T4治疗,完全替代剂量可达到20.-2.4μg/kg/d,L-T4起始剂量50~100μg/d,根据患者的耐受程度和上述TSH目标及时增加剂量,尽快让甲状腺激素水平恢复到正常范围之内; 3.一旦确定为临床甲减,备孕妇女应立即开始治疗,通过治疗将血清TSH控制到2.5mIU/L、TSH>8mIU/L和TSH>10mIU/L时,L-T4的推荐剂量分别为50μg/d、75μg/d和100μg/d。 但对于SCH伴TPOAb阴性的孕妇由于循证医学的证据不足,通过甲状腺素治疗受益不明显,既不予反对,也不予推荐L-T4治疗。对于这些人群,TSH的值应该4-6周检测一次,如果TSH开始上升,还是应该开始补充治疗。 建议:妊娠合并临床甲减和亚临床甲减的监测频度相同,可以根据检测结果确定监测频度,一般为2-4周复查一次。 患者怀孕后,在妊娠20周之前应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能,根据控制目标,调整L-T4剂量,直到TSH恢复正常。孕后期可适当减少监测次数,可在妊娠26-32周应当再检测一次血清甲状腺功能指标。分娩后4-6周也要监测一次。 孕妇为何容易出现甲状腺异常? 妊娠过程中,孕妇的甲状腺会发生一系列生理适应性变化,其中就包括甲状腺功能的改变及体积的改变。 怀孕时绒毛膜促性腺激素(HCG)的分泌会有明显的增加,而HCG与TSH结构类似,因此HCG可以模拟TSH发挥作用,导致甲状腺激素水平增加。甲状腺激素可以反过来调节TSH,因此甲状腺激素水平增加后导致了TSH下降。 所以孕妇做甲状腺功能检查后往往会发现TSH接近正常值下限,甚至低于正常范围,而甲状腺激素在正常范围内,或轻度增高。这种情况在妊娠前三个月最为明显,因为此时HCG分泌明显增高。 一方面,妊娠期胎盘可分泌大量雌激素,高雌激素状态下蛋白合成能力增强,甲状腺激素结合球蛋白的合成也明显增加,血液中结合于这种球蛋白的甲状腺激素继而增多,且妊娠期碘需求量增加,但由于母体血容量增加及肾脏对碘的清除率增加,及一部分碘和碘化甲腺原氨酸从母体转运至胎儿体内,导致母体血清无机碘浓度下降而出现碘饥饿,缺碘造成妊娠期甲状腺代偿性体积增大,血运增加,从而T4和三碘甲状腺原氨酸(T3)合成增加。 所以监测甲状腺激素时可以发现血清FT4和TT4升高,TSH接近或低于正常值下限这种现象也就是上文所说的妊娠甲亢综合征,也称为一过性甲亢。一般来说妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升;妊娠期FT4高峰出现在8~12周,较基值增加10%~15%,然后下降,20周回到非妊娠水平。
Miller-Payne分级系统是一种五级分类方法,通过手术前后标本配对检查,对治疗后肿瘤细胞减少的比例进行分级。1级表示肿瘤细胞数量总体上无减少,2级为肿瘤细胞减少不超过30%,3级表示为肿瘤细胞减少30%~90%,4级为肿瘤细胞明显减少超过90%,5级肿瘤瘤床部位切片未见浸润性癌细胞,但可存在导管原位癌。 研究发现肿瘤细胞较治疗前减少的比例与患者的预后相关;分级为4级的患者(仅残留小簇的散在的单个癌细胞)相比5级的患者预后差。所以MP分级是评估患者新辅助化疗后的疗效,同时也为新辅g助化疗后的治疗决策提供重要的依据.
乳腺癌患者术后、治疗期、康复期最常见的问题就是忌口,都想知道什么该吃,什么不该吃,可我们很少能够得到一个准确且全面的答案。 有些人认为癌细胞需要营养生长,因此限制日常饮食,想要饿死癌细胞。 有些人听闻“发物”会加速肿瘤复发转移,拒绝食用鸡蛋、海鲜、猪肉等食物。 以上种种,都是误解,其实都是没必要忌口的食物。那这么说来什么都能吃,不需要忌口?当然不是,对于乳腺癌患者,确实有需要禁忌的东西。 我们总结了一下,目前来看,至少有“六大忌”是需要大家了解的。 一忌过度辛辣刺激、油腻的食物01 过度辛辣刺激、油腻的食物不仅对于肿瘤患者,对于正常的健康人群都应该尽量不吃或少吃。 处在治疗期的肿瘤患者,通常胃肠道功能减弱,辛辣刺激、油腻的食物容易加重胃肠道不适,容易导致腹泻、呕吐。当患者已经出现腹泻、呕吐等治疗副作用,尤其是化疗副作用时,海鲜、坚果、香蕉、柿子等容易导致腹泻的食物建议少量或避免。 二忌烟酒,一滴都不可以02 烟酒是明确的致癌物质。过度吸烟会导致患癌概率大幅度提升,导致癌细胞的法阵、转移的速度增快,导致生存期降低。 饮酒有害健康,这一概念大家已经毋庸置疑,但以往的酒厂和瘾君子们试图宣传“少量饮酒有益健康”“每天一杯红酒软化血管”,偷换概念将饮酒健康化、长期化。 实际上,你上当了!全球顶级期刊《柳叶刀》已经证实即使是少量饮酒,对于身体健康也是不利的。换句话说,一滴酒都不可以! 从下图我们可以看到,美国临床肿瘤协会在2017年发布最新数据表明:16%的女性乳腺癌患者与饮酒有关。而其他各种肿瘤,或多或少都和饮酒相关。所以肿瘤患者最好避免烟酒的摄入。 三忌西柚(服用靶向药物期间)03 不同的靶向药有不同的禁忌,但大多数的靶向药都有一个绝对禁忌,那就是西柚(葡萄柚)。 西柚中有一种物质叫做呋喃香豆素,这种物质会影响肝脏对靶向药物的代谢,使其不能及时被排除体外,药物长时间遗留在人体血液系统中,引起严重的副作用。 那也有很多觅友问了,西柚不能吃,那柚子能吃吗? 柑橘类水果都有类似成分,但是西柚特别突出,影响作用最明显,建议治疗期间的肿瘤患者不吃西柚,也尽量少吃柚子、橘子。治疗期结束的患者,就没有这个饮食禁忌了。 四忌各种偏方、神药04 有些患者病急乱投医,只要听到治疗肿瘤有作用的方法都往自己身上套,殊不知,这种做法不仅浪费金钱,严重时可能会致命! 对于“偏方”“神药”,即使它被包装地像模像样,被吹嘘地神乎其神,只要心里抱着“任何未经现代医学确认的药物都是不靠谱的”想法,就不会上当受骗。 那什么是偏方神药呢?只要在介绍中,把话说得特别绝对的,都不可信。比如“吃完三个疗程,保证痊愈。”,或者“一瓶清除体内所有癌细胞!”,这种明显夸大功效的宣传语,即使是真正的病友推荐,那也是不可信的。 对于“偏方”“神药”,最好的方式便是一概不理。 五忌各类保健品05 康复期间,患者们便想通过各类保健品促进恢复健康。但是,市面上绝大多数的保健品并不像它宣传的那般具有抗癌功效,部分保健品甚至还可能危害身体健康。 比如冬虫夏草,其实早在2016年原国家食药监总局就指出,冬虫夏草是中药材,不属于食药同用的物质,而且冬虫夏草及其制品中重金属砷的含量严重超标4~10倍。如此一来,肿瘤患者不仅花费金钱购买保健品,却没有达到保护健康的美好愿景,严重者还可能为此付出惨痛代价。 相较于保健品,肿瘤患者可以食用的是辅助抗癌的营养补充剂。其成分也比较简单,主要为蛋白质、氨基酸、脂肪、脂肪酸、维生素等等一系列营养剂的综合补充物。例如安素、速愈素、蛋白粉等等,这些营养补充剂的价格通常相对各类保健品更便宜,而且也不会吹嘘具备强效的抗癌功能。 六忌含雌激素的食物06 雌激素食物,是乳腺癌患者都知道的忌口,但很多人不知道的是,到底哪些食物里有雌激素呢? 目前怀疑比较多的是蜂王浆,含有不少的具有雌激素活性的物质。虽然我们推测昆虫中的激素与人体的激素并不是同种物质,不会对人体有影响,但这只是一种推理。况且蜂王浆中不仅有丰富的昆虫性激素,还有其他影响人体雌激素分泌的成分。 蜂王浆中的脂肪酸可以增加雌激素的功能,且含量还不少,因此不建议乳腺癌患者服用蜂皇浆。不过蜂蜜不像蜂皇浆,没有太多的脂肪酸,也没有强雌激素活性,乳腺癌患者是可以食用的,实在不放心的患者不吃也无妨。 另一个便是紫河车,也就是胎盘,是滋补的名贵中药材,但它含有大量的雌激素,乳腺癌患者不可食用。 某些滋阴的中草药,如柴胡里的柴胡皂苷d、杜仲里的黄酮类化合物,在体外实验和动物实验中都能测到雌激素活性。所以,这类中草药或者含有这类中草药成分的药物,也尽量杜绝使用。
经常会有乳腺癌患者询问有关乳腺癌分型的事情,“请问乳腺癌三阴好还是三阳好?”“我听说三阳的更危险是吗?”。乳腺癌的分子分型对指导临床治疗和判断预后起到了重要作用,但不同的分型有什么样的特点,真的有“好”“坏”之分吗?今天就来全面了解一下吧! 乳腺癌的分型 乳腺癌怎么分型,要看免疫组化的结果,其中有4个指标是最为常见且重要的: ER 雌激素受体,与内分泌治疗有关 PR 孕激素受体,与内分泌治疗有关 HER-2 人类表皮生长因子受体2,与靶向治疗有关 Ki67 肿瘤细胞的增殖指数 以上4个指标检查结果的不同组合,造就了乳腺癌的不同分型,最常见的分型有4种。 分型一 专业名称:Luminal A型 俗称:两阳一阴型 关键指标结果:ER/PR阳性,HER-2阴性,Ki67低表达(
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,在中国,女性乳腺癌的发病年龄高峰约在45-55岁,而约有73%的中国乳腺癌患者为激素受体阳性的患者[1]。虽然乳腺癌的发病机制目前还不清楚,但大量的研究都将雌激素与乳腺癌紧密的联系在一起。 女性激素水平和乳腺癌有什么关系? 女性激素是由机体内分泌细胞产生的一类化学物质,其随血液循环到全身,可对特定的组织或细胞(称为靶组织或靶细胞)发挥特有的效用。 乳腺癌对雌激素有依赖性,即乳腺癌细胞的生长繁殖受雌激素的影响。 抗雌激素治疗可以抑制乳腺癌肿瘤的生长(内分泌治疗)。 绝经前后绝经后女性的激素产生途径是不同的: 根据乳腺癌特有的激素依赖性,有哪些内分泌治疗的药物呢? GnRHa类药物:促性腺激素释放激素类似物,如戈舍瑞林、曲普瑞林、亮丙瑞林等。 芳香化酶抑制剂:如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等。 SERM类药物:选择性雌激素受体调节剂,如他莫昔芬等。 SERD类药物:选择性雌激素受体下调剂,如氟维司群。
由于放疗或化疗会改变牙周愈合过程,降低牙周组织的修复能力,可导致附着丧失、牙槽骨吸收增加,从而使原有病灶加重,因此牙周治疗前必须进行口腔筛查,目标是尽可能去除口腔内的感染灶、稳定口腔环境、预防并减少肿瘤治疗后的并发症。同时伴放疗、化疗治疗史的肿瘤患者因其全身状态的特殊性,并且从肿瘤诊断到放疗、化疗间隔时间短,牙周治疗前必须进行全身状况的评估,确定患者的耐受能力,牙周治疗以保守治疗为主,同时拔牙的适应证可适当放宽。 罹患肿瘤的牙周病患者,肿瘤的治疗会不同程度地影响牙周治疗的疗效,如何结合患者全身情况合理地选择牙周治疗时机,在牙周治疗的过程中应注意哪些问题,目前尚无统一意见。为了使这类患者的牙周治疗方法选择更规范化,笔者回顾分析了国内外研究并结合临床经验,对《重度牙周炎诊断标准及特殊人群牙周病治疗原则的中国专家共识》中肿瘤治疗的前、中、后3个阶段的牙周治疗原则、注意事项等内容进行了较为详细的解读[1],希望能够为此类患者的牙周治疗提供参考。 一、放疗或化疗前的牙周治疗原则 1.评估: 对于拟进行放疗或化疗的肿瘤患者,由于其全身状态的特殊性,在计划牙周治疗前需进行完善的身体状况的评估,包括对全身状况、牙周状况、口腔自我保健及放疗或化疗后可能出现的情况的评估。 (1)全身状况评估:放疗或化疗的肿瘤患者拟进行牙周治疗前应首先评估全身状况,包括年龄、身体一般状况、营养状况、肿瘤类型、位置、预后及药物史。如患者年龄和身体状况不耐受,则只能进行紧急处理,尽力做到患者舒适;如患者的肿瘤类型、分期、区域等指标显示抗肿瘤治疗预后不好,则不应再进行口腔序列治疗,以免加重患者的不适。 (2)牙周状况评估:全面的牙周评估包括口腔既往史、放射线及口内检查,主要评估口腔卫生、软组织状态、牙周病变程度、根分叉病变、牙髓状态、牙齿松动情况、余留牙数量、牙槽骨吸收情况、牙齿龋坏及咬合情况、第三磨牙情况等[2]。由于放疗或化疗改变了牙周愈合过程,降低了牙周组织的修复能力,可导致附着丧失、牙槽骨吸收增加[3],使原有病灶加重,且肿瘤患者从诊断到放疗或化疗治疗间隔时间短,因此应尽可能消除患者口腔内的感染灶。其中,肿瘤患者患牙拔除的适应证较普通患者更广,包括大面积龋坏无法修复、根尖病变、重度牙周炎、无硬组织支持以及预后不明确的患牙[4]。探诊深度≥6 mm的牙周炎患牙初期牙周治疗效果不明确,此类患者放射性骨坏死的概率高,不宜保留。原因可能为此类深牙周袋内环境更有利于病原微生物的生长,存在牙槽骨破坏加重的可能,患牙即使保留,大多数患者在放疗后牙周疾病病情一般都会加重,仍面临拔除的风险;放疗前口腔病灶未治疗或治疗不彻底可增加放疗后拔牙的风险,同时也增加了放射性骨坏死的风险,重度牙周炎患者发生放射性骨坏死的概率更高,特别是未接受治疗的牙周炎患者[5]。建议头颈部肿瘤患者即将进行放疗时其牙周病患牙拔除的适应证:探诊深度≥6 mm;根分叉病变Ⅰ~Ⅲ度;松动度Ⅱ~Ⅲ度[6]。评估患牙是否拔除时还需考虑孤立牙位置、与后期修复及咬合功能的关系、口腔卫生控制情况以及多根牙的牙根解剖等[7]。 (3)口腔自我保健评估:了解患者目前及将来实施口腔保健措施的意愿及能力。如患者无彻底清洁牙齿的能力或为中重度牙周炎[8],自身口腔保健意识差,而放疗后口腔卫生维护要求极其严格,改变患者固有的观念较难实现[6],则建议放疗前进行必要的牙周基础治疗,拔除无保留价值的患牙。 (4)放疗或化疗后可能出现的情况评估:抗癌治疗包括手术治疗、放疗、化疗。手术造成组织缺损,口腔功能可能受到限制;放疗主要以头颈部肿瘤的放疗对口腔的影响明显,常出现腺体萎缩,口腔黏膜、肌肉、牙槽骨出现进行性畸形、口腔干燥、猛性龋、黏膜炎、味觉丧失、放射性骨坏死、感染、皮肤炎、张口受限,这些并发症可导致口腔卫生条件恶化,牙周原有病灶加重;化疗患者主要表现为骨髓抑制、免疫抑制、口腔组织的直接细胞毒性效应,导致牙周组织的抵抗能力降低,口腔内的局部感染灶可能导致败血症[9]。 2.制定治疗计划: 应充分考虑患者的肿瘤治疗时机,以肿瘤治疗优先为原则。肿瘤患者牙周治疗程序与普通牙周炎患者相同。 (1)牙周基础治疗阶段:反复多次的口腔卫生宣教非常必要[5];应尽可能消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素;拔除无保留价值及预后不佳的患牙。 (2)手术治疗阶段:普通患者在经过牙周基础治疗后仍然存在深牙周袋,符合手术适应证者可考虑进行手术治疗,但肿瘤患者的牙周手术治疗须十分谨慎,应考虑患者身体耐受度、手术与放疗的间隔时间须达到软组织愈合标准[10],建议在患牙拔除及牙周手术后至少14 d才能接受抗癌治疗。 (3)修复治疗阶段:口腔修复可以在口腔状态稳定、菌斑控制、炎症消除、患者身体条件允许的情况下进行。 (4)牙周支持治疗阶段:包括定期复查、复治,此阶段从患者放疗或化疗前到放疗或化疗后均应持续[11]。其中最重要的是对患者进行持续的口腔卫生宣教,建立良好的自我菌斑控制意识,帮助患者认识放疗或化疗中可能出现的不良反应,让患者理解抗癌治疗前口腔治疗的必要性,鼓励患者完成各项牙周治疗,以达到建立良好的口腔环境及预防放疗或化疗后口腔环境恶化的目的。 3.牙周治疗注意事项: 如果患者全身条件不允许超声治疗,则手动刮除牙面菌斑、牙石,尽量避免损伤邻近组织[6]。 牙周治疗过程中通常会伴随牙龈出血,有出血可能的操作都需要确认血常规是否正常。正常血小板数量是(100~300)×109/L,低于50×109/L时拔牙、牙周治疗及手术治疗都要避免。确实需要拔除的患牙(如第三磨牙萌出障碍、牙髓化脓或牙周破坏导致松动明显)在输入血小板后可以拔除;血液疾病患者在缓解期内可进行常规口腔维护及牙周治疗,血小板低于50×109/L时需同时监测血常规,必要时可输入血小板。 牙周手术应尽可能消除骨突、骨刺,修整骨边缘,以避免术后出现骨刺穿破黏膜、放疗后可出现愈合障碍、骨坏死;手术位点需要严密缝合、牙周塞治剂塞治。 由于此类患者的自身免疫防御机制受损,故术前术后都需要联合使用抗生素预防感染[12]。 二、放疗或化疗期间的牙周治疗原则 在放疗或化疗期间牙周治疗以患者自身维护为主。患者必须改变不良的口腔卫生习惯,口腔清洁特别强调使用软毛牙刷及含氟牙膏,应用巴氏刷牙法,使用牙线。牙颈部是最先发生放射性龋坏的部位,可每日局部涂氟5 min,用氯己定、氟化物冲洗口腔3~4次/d。放疗患者在放疗期间或放疗后常出现黏膜炎、口腔干燥,可嘱患者每日数次用温淡盐水漱口,患黏膜红斑、溃疡的患者,可在每日饭前局部红斑及溃疡处涂抹利多卡因凝胶以缓解疼痛[13],勿进食刺激性食物。血液疾病患者急性期不能常规使用牙刷牙线时,可用温盐水及过氧化氢冲洗,急性期过后用软毛牙刷、冲牙器彻底清洁牙齿。 口腔医师应全程监测放疗或化疗患者的口腔状况,避免拔牙或手术等创伤性操作,应特别注意黏膜炎、口腔干燥、念珠菌感染、单纯疱疹病毒(herpes simplex virus,HSV)感染等并发症,做到及时发现、对症治疗。 三、放疗或化疗后的牙周治疗原则 放疗后患者主诉以口干、黏膜疼痛为主,此阶段的自身维护与放疗或化疗期间相同,主要考虑患者口腔卫生的自我控制,口腔卫生要求应更加严格,可嘱患者多饮水,继续用淡盐水漱口,咀嚼无糖口香糖以刺激唾液分泌,口腔干燥严重、伴吞咽困难者可使用人工唾液,自身仍有唾液分泌功能的患者可用毛果云香碱(5~10 mg,3次/d)、西维美林(30~60 mg,3次/d)治疗[3,6,9]。此时口腔医师的主要任务是预防并治疗放射性骨坏死、张口受限、猛性龋及机会致病菌感染。 抗肿瘤化疗通常会引起血小板减少,集中的化疗后可使血小板下降至10×109/L以下,此时需要请血液科医师会诊。患者在下一次化疗前会出现暂时性白细胞计数降低,牙周治疗应在白细胞未受抑制时进行,一般在上一次化疗后2~3周、下一次化疗前[7]。在急性血常规紊乱阶段,口腔维护必须避免损伤软组织。出现粒细胞减少性发热的中重度牙周炎患者,即使未出现明显的炎症症状,也建议使用抗生素对抗厌氧菌感染[14]。 放射治疗后2~5年内发生放射性骨坏死的风险最高,诱发因素多为感染、创伤及口腔卫生不良。为避免此类并发症,应主要以放疗或化疗前的预防治疗为主,建议牙周手术应避开高风险期,对于放疗后患者确需牙周手术者,术前应进行全面评估,其中最主要的是评估放射剂量。一些学者建议将60 Gy作为临界剂量,小于60 Gy者几乎不会发生放射性骨坏死;放射治疗照射区域外的安全性也较可靠;高于60 Gy者发生放射性骨坏死的风险较高,建议拔牙或牙周手术应尽可能推迟。应根据患牙拔除或手术难度、患者全身状况、拔牙或手术的利弊进行全面权衡,注意手术过程应该是微创的,并由经验丰富的医师完成[15?16]。 二膦酸盐是一类肿瘤骨转移时常用的化疗药物,也用于绝经期女性常出现的骨质疏松症。该药物可在靶组织中累积,与骨组织中的羟基磷灰石结合,抑制破骨细胞活性,且在停药后长时间内仍存留在骨组织中,有患者已使用达10年以上[17]。在治疗骨质疏松、高钙血症等的同时,二膦酸盐也能引起药物性骨坏死。促进药物性骨坏死的常见相关危险因素:有创口腔处理(如拔牙、牙种植、口腔手术),癌症,同时药物治疗(如化疗、皮质甾体),口腔卫生差,同时患病(如牙周或其他预先存在的口腔疾病、贫血、凝血疾病、感染),不适合的义齿,长期使用二膦酸盐等。研究显示,使用二膦酸盐的肿瘤患者行口腔内手术时,可能出现创口愈合不良、骨暴露及骨坏死等,这些不良事件的发生与应用的二膦酸盐剂量、使用时间、药物种类等有关。因此,在临床上应认真询问患者的用药史及相关病史,对于正在使用或曾经使用过二膦酸盐的患者,应全面评估风险,目前尚无确切证据证明手术前停药预防骨坏死的有效性。二膦酸盐在体内的半衰期从数月到数年不等[18],手术后建议创口完全愈合后再恢复用药[19]。使用二膦酸盐的患者种植体失败的风险增加[20],对于静脉注射二膦酸盐类药物的患者,普遍共识为避免进行种植手术,但对于口服二膦酸盐类药物的患者,有研究认为服药时间短(1~4年)者,种植体存留率不受影响,发生骨坏死的概率也较低,但也存在个体差异,仍需慎重;长时间服用二膦酸盐的患者行种植手术可增加骨坏死的发生率[21?22]。 总之,抗肿瘤治疗的目的是挽救患者生命,而口腔医师的任务是提高患者的生命质量。只要掌握放疗或化疗患者的牙周治疗原则、完善全身背景的评估、抓住治疗时机,使用恰当的治疗方法,就能为肿瘤患者提供一个稳定、良好的口腔环境,预防、减少放疗或化疗的并发症,有效提高肿瘤患者的生命质量。
咱中国人的啥病都爱归结于饮食,由于现在查出甲状腺结节的人越来越多,很多人就问了“是不是我海鲜吃多了啊?”“是不是吃碘盐造成的?”。长了甲状腺结节日常饮食到底有没有什么禁忌?是大家最关心的话题,今天咱们就来聊聊。 长结节因素很多,别光赖饮食! 咱们首先要明确,饮食可能只是导致甲状腺结节的一个小环节,它的出现还可能与甲状腺炎症、情绪波动大、接触放射线、内分泌紊乱、家族遗传等等很多因素有关。 所以B超发现结节后医生会叫你抽个血,看看甲功情况。然后医生再根据检查结果给出治疗或随访建议,绝大部分甲状腺结节是不需要手术,甚至不需要服药的,随访即可。 在经过医生的专业检查和指导后,咱们再来说说饮食的事儿。 甲状腺结节该怎么吃?关键看甲功! 甲状腺功能正常,想吃啥吃啥 如果超声显示良性可能性大,抽血化验结果甲功也是正常的,那么饮食不用限制,正常吃喝就行,刻意戒碘或过量补碘都不好,因为碘过低或过高均可能导致甲状腺结节。这类人群只需 6 ~12 个月定期到医院检查彩超就可以了。 合并甲亢,尽量食用无碘盐 如果抽血结果提示有甲状腺功能亢进的情况,那么饮食上注意以下几点: ● 食用无碘盐:建议此类人群尽量食用无碘盐。有人说“爆炒和阳光暴晒可以使碘盐中的碘分解挥发”,其实碘盐中添加的是碘酸钾,能耐300℃的高温,暴晒或煎炒是无法使其分解的。 ● 甲亢合并甲状腺结节的患者下面这些高碘食物就别吃了: 1. 裙带菜:含碘量 15878微克/100克 2. 紫菜:4323微克/100克 3. 海带:923微克/100克 4. 海虹:346微克/100克 5. 虾皮:265微克/100克 ● 不要用高碘药物、化妆品:禁用胺碘酮、碘酒,以及含碘的维生素、润喉片和造影剂等。含海藻成分的洗面奶、面膜等化妆品,最好也避免使用。 ● 甲亢患者容易心慌、怕热、易激动,所以最好避免摄入辛辣食物、浓茶、浓咖啡等刺激性食物,以防止上述症状加重。 ● 保证充足营养供给:甲亢患者的代谢是加快的,所以容易饥饿、消瘦。一定要保证主食,并同时注意多样化、粗细搭配,不要偏食。同时要搭配肉类、蛋类、奶类和蔬果的摄入。但要注意防止血糖过高。 合并甲减,适当增加富碘食物,避免食用促甲状腺肿的蔬果: 如果抽血结果提示有甲状腺功能减退的情况,那么饮食上注意以下几点: ● 如果甲减是由桥本甲状腺炎引起的,则要求低碘饮食,限制海带、紫菜及各种海产品。因为高碘饮食反而会诱发并加重此类患者的自身免疫性甲状腺炎。 ● 如果甲减是由于单纯缺碘引起的(如地方性甲状腺肿引起的甲减),则可在医生指导下适当补碘。一般只比正常平衡饮食稍微增加一些即可,不建议天天大量吃,否则会增加甲状腺硬度。 ● 在日常饮食上,甲减患者应注意补充足量的优质蛋白及铁,保证鸡蛋、牛奶、豆制品、淡水鱼虾等的摄入;同时要少吃高脂肪、高胆固醇食品,以免加剧脂代谢紊乱。 ● 尽量避免食用促甲状腺肿的果蔬:卷心菜、萝卜、西蓝花、芥菜等十字花科蔬菜、马铃薯、大豆、豌豆和花生、桔子、梨等蔬果,它们能产生抑制甲状腺分泌,导致甲状腺肿大的物质,所以甲减人群最好别吃它们。 甲状腺结节高发,多年吃碘盐无关 很多人将显著的甲状腺结节高发归结于多年的“补碘盐”,其实不然。世界卫生组织提供的数据是,成人每日碘摄入量为150~300微克,是人体必需的健康摄入量。而我国绝大部分地区都属于碘缺乏地区,所以补碘还是必须的。 碘盐平均含碘量为为20微克/克~30毫克/克,所以每人每日可以摄入5~10克加碘盐,这个量对正常人体是有益无害的。所以正常人不需要因为害怕长结节而戒碘,否则反而可能弄巧成拙搞出“大脖子病”。
在治疗乳腺癌患者时,经常会被问到一个问题:在体重发生变化以后,是否需要调整曲妥珠单抗的用药剂量?如何调整?接下来,让我们通过一个具体病例,对这个问题进行详细探讨。 1 病例概况 患者女性,45 岁,体重 80 kg,发现右乳肿物半年,乳腺肿物超声大小为 5x3 cm,腋窝肿大淋巴结超声引导细针穿刺细胞学检查阳性,肿物粗针穿刺活检病理为浸润性导管癌,免疫组化为 ER(-)、PR(-)、HER2(+++)、Ki-67(+40%),患者心脏功能无异常。 根据以上患者资料,经多学科综合会诊后,患者接受了 TCbH 方案(多西他赛 75 mg/m2, d1, q21d; 卡铂 AUC = 6, d1, q21d; 曲妥珠单抗首次剂量 8 mg/kg,之后 6 mg/kg, d1, q21d)新辅助治疗,患者新辅助治疗时曲妥珠单抗的实际应用剂量首次为 640 mg,之后为 480 mg。 新辅助治疗 6 周期完成后,患者接受了右乳皮下腺体切除+假体植入术+腋窝淋巴结清扫术,术后常规病理结果原发灶及腋窝淋巴结评估为 pCR,科室专家讨论结论为患者术后需要继续应用曲妥珠单抗靶向治疗。 患者术后 1 个月身体状况恢复,准备开始继续曲妥珠单抗靶向治疗,心脏功能检查无异常。但此时患者体重为 70 kg,那么要不要调整曲妥珠单抗的剂量? 2 文献中怎么说? 新辅助治疗后体重会出现明显变化,容易出现需要调整曲妥珠单抗应用剂量的情况,而辅助治疗时体重变化可能不明显,较少出现调整曲妥珠单抗剂量的情况。然而,依据什么标准进行剂量调整,国内外各大指南中并没有详细叙述。 在有关曲妥珠单抗靶向治疗的临床试验(APHINITY、KATHERINE)研究者手册中,明确指出需要依据患者实际体重计算得到曲妥珠单抗的使用剂量,该剂量无上限值,需要记录体重基线和每次治疗时患者的体重。 若患者体重相对基线水平增加或降低量>10%,则要重新计算曲妥珠单抗给药剂量。如果因为体重相对基线变化超过 10% 重新计算了给药剂量,那么就要将该体重作为新的基线体重,在随后的周期中计算曲妥珠单抗的注射剂量。 以上述病历中的患者为例,患者术前新辅助治疗时,体重为 80 kg,而术后辅助治疗时,体重为 70 kg,下降超过 10%,因此需重新计算给药剂量。按 6 mg/kg 计算的实际应用剂量为 420 mg,每 21 天为一周期,定期监测心脏功能,靶向治疗完成满 1 年。 如果患者术后第 2 次靶向治疗时体重为 71 kg,那么仍继续应用 420 mg 的剂量,如果第 3 次治疗时体重减至 60 kg,体重降低量超过基线水平的 10%,此时就需要重新调整曲妥珠单抗的剂量,按 6 mg/kg 计算曲妥珠单抗的实际应用剂量为 360 mg,并将 60 kg 作为新的体重基线。如果体重变化不超过新基线水平的 10%,那么后续靶向治疗曲妥珠单抗的实际用量均为 360 mg。 各项临床试验均有严格的执行标准、试验方案、监察规范等,这些都是为了获得最准确的临床试验数据,让参加临床试验患者的获益最大化。 3 「真实世界」情况如何? 在临床实践中,医生通常会选择以下 3 种情况: 1. 有的医生经过临床试验项目的严格培训后,即使患者未参加相关的临床试验,在计算曲妥珠单抗的应用剂量时也是按照临床试验的规范进行,只有患者体重出现明显增加或减轻(超过基线体重 10%)时才会适当调整剂量。 2. 有的医生则是每次患者接受曲妥珠单抗靶向治疗时,都让患者重新称体重,每次都按照新体重数值计算曲妥珠单抗的应用剂量,即使未出现体重明显增加或减轻仍按新体重数值计算剂量。 3. 有的医生考虑到患者经济状况、靶向治疗费用、节约医疗资源以及医保报销比例等问题,经常会与患者沟通,并经患者同意后调整曲妥珠单抗的实际应用剂量。例如,如果计算的曲妥珠单抗剂量为 450 mg~500 mg,就可以应用 1 支曲妥珠单抗(440 mg),但有时会出现应用剂量不足的情况。 大部分医生属于前 2 种情况,这样能够很好保证曲妥珠单抗靶向治疗的有效药物剂量,从而为患者提供最有效的治疗,这也是我们推荐各位临床医生所遵循的规范。而只有少数医生属于第 3 种情况,这样有可能会导致曲妥珠单抗靶向治疗有效药物剂量不足的问题,所以在临床实践中不建议如此使用。 4 如何节约医疗资源? 如患者体重为 65 kg,按照 8 mg/kg 计算曲妥珠单抗首次剂量为 520 mg,需要通过两支曲妥珠单抗(880 mg)配制 520 mg 应用剂量,这样就会造成剩余 360 mg 的浪费。许多好心医生在此就会产生纠结。对此许多患者就会自己保存剩余的曲妥珠单抗,在下次靶向治疗时将剩余曲妥珠单抗配入实际应用剂量中,这样就能够节约医疗资源、节省患者花费。 虽然罗氏公司为患者提供了曲妥珠单抗药物保存的专用药箱,但是由于曲妥珠单抗保存条件严格(无菌、恒温、冷藏,勿碰撞),所以也会存在保存条件不合理造成曲妥珠单抗损坏的情况。 另外,可以在各科室建议合适的靶向治疗药物储存柜,保证无菌、恒温、冷藏、稳定的曲妥珠单抗保存条件,为患者提供最大的便利;也可以通过调整曲妥珠单抗药品包装剂型来解决这一问题,比如制备 100 mg 或 50 mg 的包装剂型,这样就能很好的控制剂型配比,从而节约靶向治疗药物资源。 5 使用中的注意事项 在曲妥珠单抗相关临床试验中,也强调: 1. 除因体重变化要求调整剂量外,其他情况下不允许进行剂量调整; 2. 若出现毒性(包括心脏毒性)可中断或中止治疗; 3. 如果曲妥珠单抗给药必须延迟一天或一天以上,则所有治疗均需顺延相同时间; 4. 若患者在任一疗程中错过了一次曲妥珠单抗治疗,且两次给药的时间间隔超过 6 周,患者应重新接受 8 mg/kg 负荷剂量的曲妥珠单抗治疗,从负荷剂量给药后 3 周开始,之后每 3 周一次给予 6 mg/kg 曲妥珠单抗治疗。 总之,在曲妥珠单抗靶向治疗时,应该尽可能保证足量有效的曲妥珠单抗治疗剂量。同时需要定期监测患者的心脏功能,并通过合理、合法的方法充分利用每支曲妥珠单抗注射液,为患者最大限度地节省靶向治疗花费,也为国家竭尽全力地节约医疗资源。
于奥地利维也纳召开的第15届2017 St. Gallen国际乳腺癌会议回顾了早期乳腺癌局部区域治疗和系统治疗的大量的新的证据。专家们从治疗的强度,持续时间,副作用等方面来评估治疗手段,通过肿瘤分期和肿瘤生物学来预测不同治疗可能带来的获益,以期找出对治疗手段的合适的升级和降级。 专家组赞同一些可能减少外科手段介入的情况,包括接受2mm作为导管内癌切缘距离,接受了新辅助治疗的女性手术切除范围为残余癌灶(而不是治疗前的基线癌灶范围),许多患者经过新辅助治疗后接受前哨淋巴结活检,对HER2阳性、三阴性、II期或III期乳腺癌的患者优选新辅助治疗。 专家组赞成对于高风险的患者在区域淋巴结放疗的基础上加强放疗,而对于低风险的患者鼓励不加强放疗。专家组支持在许多ER阳性的患者中通过基因表达情况来决定避免化疗。 对于有高风险肿瘤的女性来说,专家组加强了对于绝经前女性辅助内分泌治疗加入卵巢功能抑制以及绝经后女性延长内分泌治疗的推荐。然而低风险的患者可以免于这些治疗。 最后专家组推荐绝经后女性使用双膦酸盐来预防乳腺癌复发。专家组意识到,这些推荐并不是面向所有患者,而是解决大多数患者临床需求。辅助治疗的个体化意味着结合肿瘤特征、患者的合并症和偏好、治疗成本的控制及发达国家和发展中国家对治疗的可及性。 前言 第15届St. Gallen国际乳腺癌共识会议已于2017年3月在奥地利维也纳召开,该会议是一个全球的多学科的会议,有来自160个国家的和每个洲的代表。会议的焦点是共识专家团,团里有52个专家回顾和讨论特定的治疗领域,聚焦于处理早期乳腺癌治疗中的一些争议。 会议的目的是阐述治疗中的重要的议题,为全世界临床医生提供关于如何考虑和治疗早期乳腺癌的指导。不得不承认,并非所有国家都平等的享有接受治疗和诊断的资源。鉴于此,专家团尝试着考虑合适的成本更低的替代方案(表1)。 本届会议的主题聚焦于“升级”和“降级”方面。即探索一些即使“减少”或“增加”一些治疗同样可以达到不错的治疗效果的领域。专家团坚信基于证据的临床治疗的重要性。与此同时,他们意识到来自随机的III期研究的数据并非总是和特定的情况相关,也有可能并不能用来解决重要的临床问题。 某个特定患者的需求可能要通过亚组分析或其他个体化的治疗途径来明确。在这些情况中,为了尽可能的在妇女个体的治疗中给予帮助,共识团给出了专家意见。专家团支持设计良好的、可以接受最好治疗的临床试验中的处理方式。 导管原位癌(DCIS) 如果可以达到足够的切缘,保乳手术加放疗仍然是导管内癌的标准治疗方式【1,2】。大多数专家团成员支持最近的肿瘤外科学会(Surgical Society of Oncology,SSO),美国临床肿瘤学会(American Society Of Clinical Oncology,ASCO)及美国放射肿瘤学会(American Society of Radiation Oncology,ASTRO)的指南所推荐的≥2mm的切缘即足够免于再进一步切除【3】。 很少数的专家接受更窄的切缘,包括“导管内癌上无墨染”。专家团认可最近的表明芳香化酶抑制剂(AI)或他莫昔芬可以作为有效降低导管内癌复发风险的辅助治疗的选择的研究【4,5】 早期乳腺癌的初期手术 专家团讨论了多灶性肿瘤(一个象限内有多个区域的肿瘤)或多中心性肿瘤(多于一个象限有多个区域的肿瘤)是否适合保乳术。只要手术切缘阴性、预计接受放疗且手术切除能达到足够的美观,专家组强烈支持对于多灶性和多中心性病变进行保乳。 专家组重申“肿瘤无墨染”作为浸润性乳腺癌的外科切缘原则,并且不论肿瘤具有怎样的生物学特征和分型,都推荐这一原则【6】。 一个单中心经验的荟萃分析提示保留乳头乳晕的乳房切除术后有很低的局部-区域复发风险【7】。基于这些研究,专家团支持保留乳头乳晕的乳房切除术作为一个合适的外科选择。此外,专家团尤其支持保留乳头乳晕的乳房切除术作为有遗传性BRCA1/2突变的女性乳腺手术的一个选择,只要病理仔细检查乳头乳晕复合体组织未见有肿瘤。 基于美国外科医生肿瘤组学院(American College of Surgeons Oncology Group, ACOSOG)Z-11 实验,在只有1到2枚阳性前哨淋巴结且进行保乳手术并将接受全乳放疗及系统性辅助治疗的女性中,不论肿瘤生物学情况,避免淋巴结清扫已经成为标准治疗【8】。 专家组认为不论标准“切线”或“高切线”都是这类病例的合适的照射范围,没有特别的倾向性。 专家团讨论了这一研究对于已经进行了乳房切除的女性的意义。专家团推荐对于已经进行了乳房切除且前哨淋巴结活检提示1到2枚宏转移的女性的腋窝进行另外的治疗。 专家组对于这样的患者,术后的放疗或腋窝淋巴结清扫均是合适的。 新辅助治疗后的乳腺手术 新辅助治疗有两个主要目的。它提供了与辅助治疗同样有效的系统治疗来阻止癌症复发,对于一些肿瘤较大和/或腋窝淋巴结转移的患者减小了手术范围。 专家组提出并解答了这样的问题:“新辅助治疗后,应该切除治疗前的初始病灶范围还是只是切除肿瘤的残留区域?”专家团仔细考虑了新辅助治疗后的合适的切缘范围【9】。 专家团推荐乳腺手术范围应该以残留肿块的范围为指导,没有必要完全切除初始的瘤床。一般来说,专家团赞成“肿瘤无墨染”标准作为新辅助治疗后的切缘标准。 然而,对于多灶性残余和/或散在的残余病变,许多专家建议更大的切缘范围。单一的治疗标准并不存在,多学科团队需要运用合适的临床判断来治疗患者。 类似的,专家团同意对于新辅助治疗后的患者来说,只要乳头乳晕复合体后面的区域没有肿瘤侵犯,保留乳头乳晕的乳房切除术也可以选择【10】。 新辅助治疗后的腋窝手术 专家团仔细考虑了新辅助化疗后合适的腋窝手术方式。对于临床腋窝阴性且接受新辅助治疗的患者,专家组强烈认为前哨淋巴结活检是合适的,且赞同在新辅助化疗后进行前哨淋巴结活检。 对于临床腋窝淋巴结阳性且临床缓解降期为临床腋窝淋巴结阴性的患者,前哨淋巴结活检有更多的争议。专家团认为如果至少检测到≥3枚阴性前哨淋巴结,则前哨淋巴结活检(而非腋窝淋巴结清扫)是足够的【11-14】。 由于担心由标本量有限而导致的假阴性结果,如果只找到1到2枚阴性的前哨淋巴结,一般认为前哨淋巴结活检手术是不充分的。 专家组推荐临床腋窝淋巴结阳性的患者或新辅助治疗后前哨淋巴结有宏转移的患者进行腋窝淋巴结清扫【15】。 专家组对于新辅助治疗后残留淋巴结微转移的患者是否需要腋窝淋巴结清扫存在分歧。 乳腺癌手术后的放疗 鉴于在安全性和长期疗效方面的高水平的证据,专家组认为低分割放疗对于大多数患者而言是一个合适的治疗标准,尤其是50岁以上的患者,这就意味着治疗的降级【16】。 专家组虽然承认部分乳腺放疗(partial breast irradiation)证据较少,但专家组仍然认为部分乳腺放疗可以作为符合由ASTRO/欧洲放射和肿瘤学会(ESTRO)指南提出的低危标准的患者的一个选择【17】。 对于中危或高危的女性,专家组更倾向于全乳放疗。另一个降级的情况是,专家组认为对于≥60岁且肿瘤分级低和(或)肿瘤生物学良好且将会接受辅助内分泌治疗的患者,可以免于照射【18,19】。 最近的两项随机研究表明对于较高乳腺癌风险的女性,区域淋巴结放疗(regional nodal irradiation,RNI)在无病生存方面提高肿瘤患者的预后【20,21】。 专家组推荐区域淋巴结放疗用于pN1(1到3枚阳性淋巴结)患者以及具有一些不利的临床特征的患者,包括年纪轻(≤40岁)、具有一些不利的生物学特征比如ER表达低或ER阴性,组织学分级高,广泛的淋巴血管浸润(lympho-vascular invasion,LVI)以及所有≥4枚阳性淋巴结的患者。 对于伴随较低风险特征的pN1的女性,应该权衡RNI可能带来的潜在获益和毒性(包括肺炎和淋巴水肿)。 专家组推荐全乳切除后的放疗(post-mastectomy radiation therapy,PMRT)用于所有≥4枚淋巴结阳性和(或)pT3的患者。对于pN1且有较低风险特征的患者,PMRT的使用应权衡其毒性,包括乳房重建后并发症的增加。表2总结了对于局部区域治疗的推荐。 专家组承认基于新辅助治疗反应做出的合适放疗的数据有限,他们推荐在计划是否放疗及如何实施放疗时,应该同时考虑基线时的以及治疗后的癌症分期。 最后,在前哨淋巴结的时代,很可能需要根据不那么完整的分期信息来做出放疗决定。正在进行的临床试验如NSABP B51和Alliance A11202将有助于放疗决定的做出。 肿瘤生物学、亚型和基因型特征 数年来,St. Gallen共识一直引领着针对乳腺癌临床和生物学亚型而制定的治疗的发展。在广义的临床分类中,有四种亚型的乳腺癌需要不同的治疗方式。 对于三阴性肿瘤来说,化疗是有效的也是唯一可用的治疗手段;HER2阳性的肿瘤(不论ER的状态),需要抗HER2治疗和化疗;ER阳性的肿瘤有两类,均需要内分泌治疗,这样激素受体阳性的患者中有很多人可以免于化疗。 ER和PR状态由免疫组织化学方法来决定;HER2状态由免疫组化和(或)原位杂交方法来决定。此外,肿瘤特征还包括组织学分级、增殖指数(最常通过Ki-67免疫染色来评估)以及可能影响ER阳性肿瘤化疗推荐的因素(表3)。 由于Ki67检测结果的多变性,专家团提出了一个警惕Ki67免疫组化的可重复性及将其用做临床决策的问题。如果使用Ki67,专家团建议为了达到不同实验室在中心染色的组织芯片上Ki67评分的高的可重复性,需标定出一个通用的评分方法【88,89】。 虽然这些数据可能令人鼓舞,提示可能标准化不同病理机构的Ki67评分,临床上仍然持续着重要的分歧。专家团不推荐在早期乳腺癌中常规报告肿瘤浸润淋巴细胞。 作为一种临床上的代替,通常根据常规病理把肿瘤分为“Luminal A样”和“Luminal B样”。Lumilanl A样的肿瘤通常组织学分级低,ER/PR强阳性,HER2阴性且增殖指数低。 Luminal B样的肿瘤ER阳性,但是ER/PR的表达程度多样,组织学分级较高,增殖指数较高。专家组认可这些基于常规组织病理学的分类在临床上是有价值的,可以用来帮助辅助治疗决定的做出。尤其的,专家团同意组织学分级或Ki-67可以用来区分Luminal A样和Luminal B样肿瘤(表3)。 然而,专家团同意在基因表达特征可及的前提下,当不能保证足够的重复性时,基因表达特征优于标准的病理。有很多的关于基因表达特征的提示意义的探讨【22】。 专家团同意在一些本来就不需要化疗的临床低危的患者(如T1a/b,组织学分级G1,ER高表达,N0)以及类似的患者中,基因检测没有作用。 专家团同意很多基因表达特征可以作为淋巴结阴性患者辅助内分泌治疗的预后的标记物,包括21gene复发风险评分,70基因特征,PAM50 ROR 评分,EnClin 评分,及乳腺癌指数(Breast Cancer Index)。 专家团支持所有这些方法用来指导淋巴结阴性肿瘤辅助化疗决定的做出,因为这些方法均能区分出淋巴结阴性的低危的具有极好的预后而化疗并非必需的患者【23-27】。 淋巴结状态是独立于基因表达特征的一个强的预后因素。专家团同意基因表达特征可为淋巴结阳性的乳腺癌提供更完善的预后信息。 然而,专家团并不一致同意将基因表达特征用于指导淋巴结阳性患者辅助化疗治疗决定的做出。21基因复发风险评分和70基因特征现在已经在一些前瞻性的包含少量淋巴结阳性的癌中进行评估。 前瞻性的研究(MINDACT)中只包括了淋巴结阴性或1到3枚淋巴结阳性的患者。具有低危肿瘤评分的患者以及只有有限的淋巴结侵犯的患者看起来化疗与否均预后较好【28,29】。 专家团回顾了类似的数据,这些数据表明一些基因表达特征似乎对ER阳性乳腺癌5年的辅助内分泌治疗后较晚的复发有预后的提示作用【30,31】。 然而,专家团并不推荐将基因表达特征用在选择是否推荐延长辅助内分泌治疗方面,因为并没有前瞻性的数据且回顾性的数据被认为是不足以提示常规将基因测试用在这样的情况下的。 专家团讨论了多基因测试在ER阳性乳腺癌患者中常规的意义。其主要的作用是用来建议或者不建议辅助化疗。在一些由于存在伴随疾病或肿瘤分期/风险而不适合化疗,或者是明显需要辅助化疗的患者,尤其是包括III期的患者,并没有必常规进行基因检测。 一般来说,一些“中间地带”是基因检测最有价值的地方,这些情况通常是具有1到3cm的肿瘤、零到两枚或三枚阳性淋巴结和中等的增殖指数的患者。多基因测试不应该作为在决定实施或避免化疗时考虑的唯一因素。 这些大量的描述目的在于给临床医生提供指导,而不是拒绝在一些基因检测所提供的较好的预后信息可以合理的帮助辅助化疗决定的做出的患者中使用基因检测。 辅助内分泌治疗:绝经前女性 他莫昔芬是绝经前女性辅助内分泌治疗的历史性的标准。专家团回顾了最近的一些表明辅助卵巢功能抑制剂(OFS)可以降低高危患者的乳腺癌复发风险的研究【32】。 专家团认为年龄≤35岁和/或≥4个淋巴结阳性可作为需要加入OFS的因素。一般而言,基于已发表的文章,具有足够的需要化疗的肿瘤风险的患者可能愿意考虑OFS。 专家团认为OFS可以和他莫昔芬或AI联合(表4)【33,34】。化疗可能引起较年轻女性短暂的或永久的闭经。专家团提醒大家在理解接受化疗的女性的垂体-卵巢功能的化验结果如雌二醇,卵泡刺激素,黄体生成素时保持警惕,鼓励当临床上对月经功能有不确定时,尤其是使用AI时,使用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)治疗来达到卵巢功能抑制(表4)。 辅助内分泌治疗:绝经后女性 大量的文献支持绝后女性辅助治疗中使用他莫昔芬或AI类。大型随机试验表明初始治疗选择AI类与单用他莫昔芬相比可以降低复发风险提高生存。 专家团注意到对于一些患者单用他莫昔芬仍然是合适的。稍多于一半的专家认为在辅助治疗过程的某个节点应该使用AI。倾向于使用AI的因素包括淋巴结阳性,Ki67高表达,组织学分级高,病理学为小叶型及HER2阳性。 在高复发风险的女性中,专家团赞成AI类作为初始治疗。专家团认可患者的倾向性及治疗的耐受性的重要性,尤其是考虑到他莫昔芬和AI类轻度的差别,即使是在高风险的患者中(表4)【36,37】。 在过去的10余年中,大量研究探索了5年后延长辅助内分泌治疗的作用。选项包括延长他莫昔芬到10年,延长AI到10年,或5年他莫昔芬然后转化到AI。延长治疗的好处包括降低局部区域复发或远处复发及对侧乳腺癌复发的风险。 专家团讨论了什么样的女性需要进行延长治疗。一般来说,专家团推荐中度或高度复发风险的女性,一般定义为II期或III期的乳腺癌患者进行更长的治疗。对于I期的患者,专家团支持5年的治疗(表4)。 基于最近发表的数据,专家团更倾向于推荐初始治疗为他莫昔芬的患者或将二级预防作为很重要的治疗目的的患者延长治疗【38-41】。由于延长治疗与绝经期的症状及骨健康风险相关,且在预防癌症复发(尤其是已经完成了5年AI治疗的患者中)方面只有轻微的获益,专家团强调患者倾向性和耐受性在治疗决策过程中的重要性【表4】。 专家团推荐具有高复发风险的绝经前女性在完成5年他莫昔芬治疗后应该延长内分泌治疗到10年(表4)【35】。 哪些患者应该接受辅助化疗? 三阴性乳腺癌 专家团推荐辅助化疗用于分期为T1bpN0或更高的三阴性乳腺癌,大多数专家不推荐pT1apN0的三阴性乳腺癌常规行辅助化疗(表4)。专家团推荐大多数患者用基于蒽环类和紫杉类的化疗,尤其是II期和III期的患者。 专家团明确不建议在未经选择的三阴性患者常规使用含铂类的方案。在BRCA1/2相关的患者中,专家团虽然同意这些患者在蒽环类和紫衫类的基础上应该接受烷化剂的化疗,但对于是否推荐辅助铂类化疗,专家团意见有分歧。可接受的方案包括剂量密集、非剂量密集蒽环类,紫衫类以及烷化剂化疗(表5)。 HER2阳性乳腺癌 专家团推荐辅助化疗及抗HER2治疗用于HER2阳性,分期pT1bpN0或更高的乳腺癌患者,专家团不推荐在pT1apN0 HER2阳性的乳癌患者中常规辅助化疗及抗Her2治疗。 专家团认为紫衫醇+曲妥珠单抗的方案对于大多数I期,HER2阳性的患者已经足够,但是对于II期或III期的患者推荐抗Her2治疗与另外的化疗药联合(表5)。基于现有的证据,专家团推荐辅助曲妥珠单抗治疗的时间为1年(表5)。 在共识会议进行时,APHINITY试验的数据尚无法获得。在使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗进行双重阻断的新辅助抗HER2治疗的女性中,专家团推荐完成单用曲妥珠单抗一年,基于现有的证据,并不推荐辅助治疗中的帕妥珠单抗。 根据监管机构定义的推断标准,大多数专家支持经过充分评估的曲妥珠单抗生物仿制品在辅助治疗中的使用。 有个单中心的随机试验的证据提示在一年的曲妥珠单抗辅助治疗后继续来那替尼辅助治疗可以降低HER2阳性乳腺癌患者的复发风险,尤其是对于ER阳性,HER2阳性的患者。 专家组并未特别的探讨这一有待于进一步研究的试剂的作用(表5)。 ER阳性,HER2阴性乳腺癌 可以用免疫组化/病理学或基因表达特征来指导ER阳性乳腺癌化疗决定的做出。专家团认为传统的可以相对提示乳腺癌辅助化疗的病理因素包括阳性淋巴结状态,广泛的脉管侵犯,高Ki-67及低的激素受体表达。 考虑到肿瘤生物学在决定结果过程中越来越被重视以及卵巢功能抑制的潜在作用,年纪轻本身对化疗的提示作用并未被很强烈的支持。 专家团不推荐在I期或II期,Luminal A样的患者(ER和PR强阳性,HER2阴性,组织学分级和增殖指数较低),尤其是基因测试预示缺乏化疗获益的患者中进行辅助化疗。 专家团不建议在仅有有限的淋巴结转移时,在具有低的21或70基因风险评分的Luminal B样的患者中进行辅助化疗【23-25】。 一些专家建议对淋巴结阳性的患者不进行辅助化疗持谨慎的态度,在更多的关于患者进行或不进行辅助化疗的基因测试数据完善之后,才可以允许安全的对ER阳性/HER2阴性,淋巴结1到3枚转移的亚组进行治疗的降级。 在基因评分为中间或更高的病例中,专家团推荐Luminal B样的和/或淋巴结阳性的患者进行化疗。专家团推荐对于大多数ER阳性的需要化疗的患者使用标准蒽环和紫衫为基础的化疗。 新辅助治疗及新辅助后的治疗 专家团强烈建议对于II期或III期,HER2阳性或三阴性乳腺癌患者使用新辅助治疗作为优选的初始治疗方式,尤其是对于任何的提示新辅助治疗反应可能使外科手术或放疗降级的情况下。 对于HER2阳性的患者,专家团支持曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗的双重抗HER2新辅助治疗作为常用的选择。对于三阴性乳腺癌,专家团推荐将那些可能用于辅助治疗的类似的方案用于新辅助治疗(表5)。 新辅助化疗后留有残余癌灶的患者复发的风险比那些达到病理完全缓解的患者的风险高。到此次会议时,尚未有发表的资料表明标准治疗后的另外的治疗可以降低有残留癌灶患者的复发风险【42】。 专家团对新辅助治疗后另外的治疗的作用存在分歧,是否常规需要另外的治疗或者应该优选哪种治疗,专家并未达成共识。在此背景下的最近的研究利用卡培他滨取得另人鼓舞的结果,但是专家团认为尚缺乏确证性的数据,且历来卡培他滨在辅助化疗缺乏显著性的获益。 在进行中的试验正在评估用多种治疗方式来进行治疗的升级:包括另外的化疗,靶向试剂,抗HER2治疗,PARP抑制剂以及在这种情况下的免疫节点抑制剂。 辅助治疗中的骨修复治疗 基于一项对多个研究汇总的荟萃分析,专家团强烈支持双膦酸盐作为绝经后的乳腺癌女性辅助治疗手段【43,87】。 优选的方案包括每半年一次唑来膦酸持续5年,或每天口服氯膦酸盐持续3年,专家团不推荐这样的治疗用于有规律的月经周期的绝经前女性。然而,大部分的专家支持这样的治疗用在使用OFS的绝经前女性。 已有研究表明地诺单抗可以减少乳腺癌患者骨健康相关事件,但只有少部分专家赞成用地诺单抗代替双膦酸盐【43,44】。 生存和生活质量 专家团赞成使用头皮冷却装置来减少新辅助或辅助化疗中非蒽环类化疗方案可能引起的脱发【45】。 专家团赞成使用适用于一般人群的生活方式、饮食、体重管理策略,虽然他们认为目前为止尚无数据表明特别的饮食,生活方式或体重干预可以影响乳腺癌复发风险。 特殊人群的考虑 老年患者 专家团坚决赞成辅助化疗没有绝对的年龄限制,但是化疗的推荐应该取决于患者的健康状况,癌症复发风险,治疗可能带来的获益以及患者的倾向性。 专家团认为许多年龄较大的(大于65岁)且ER阳性,HER2阴性,临床和/或基因特征风险低,且接受内分泌治疗的患者在乳腺癌保乳手术后可以免于放疗,尤其是伴有多个并发疾病患者。 乳腺癌之后的妊娠 能指导乳腺癌之后合适的妊娠时机的数据很少,这也是现在在开展的一个重要研究领域。考虑到已知的辅助内分泌治疗带来的获益,专家团普遍赞同妊娠前进行18-24个月的内分泌治疗,且强调妊娠后继续内分泌治疗的重要性。 男性乳腺癌 绝大多数男性乳腺癌患者是ER阳性。专家团推荐ER阳性肿瘤的男性患者应该接受辅助他莫昔芬治疗。对于有他莫昔芬禁忌症的男性患者,专家团认为GnRHa联合AI可以作为替代方案。 遗传性乳腺癌的检测 专家团建议对于以下患者进行BRCA1和BRCA2的基因检测:有强乳腺癌家族史的患者(不论年龄)、确诊癌时年龄≤40岁的女性(不论肿瘤亚型)、或≤60岁的三阴性乳腺癌女性。 种系多基因检测可以提供给满足遗传性癌综合征标准的患者,包括乳腺和卵巢或Lynch综合征(遗传性非息肉病性结直肠癌)。 尤其是早发性乳腺癌或者是有强烈的乳腺癌家族史的女性在BRCA1/2检测不具有提示意义时。 讨论 结论 专家团赞同基于最近试验证据对局部和系统治疗进行“升级”或“降级”。虽然在达成同意的级别上存在很大的差别,还是形成了大量的治疗推荐。 事实上,在超过200个问题中,只有少量的陈述(≥4枚淋巴结阳性的患者放疗,为了识别出重要的临床类别而区分Luminal A样 和Luminal B样)获得100%的同意。 支持程度的大量的差异由记录在附件中的投票情况来反应(见附录S1, Annals of Oncology online)。专家团认为推荐并非适用于所有患者,而是用于大多数一般临床表现的患者。 对当今的患者的辅助治疗进行微调,意味着现有治疗需要根据肿瘤的特征、并发疾病、经济条件以及对治疗的接受程度进行调整。